那覇新都心の耳鼻科　アメカル耳鼻科クリニック

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性別（必須）
男女どちらでもない

生年月日（必須）
昭和平成令和年 月 日

予約時間（必須）

時 （9〜18の範囲内で入力）
0030　分

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本日の症状は何ですか？
耳：
場所--右左両方
痛み耳漏聴力低下耳鳴耳閉感かゆみ
鼻：
鼻汁鼻閉鼻出血（右）鼻出血（左）鼻がにおう鼻痛顎部痛
のど：
痛み声がれ空咳痰がらみの咳いびきのみこみにくい後鼻漏（痰がのどへ流れていく）痰がらみ頭痛
首・顔：
首の腫れ首のグリグリ顔面痛顔の腫れ
めまい：
ふらふらぐるぐる回る目の前が真っ暗真っ白になりそう
その他の症状：

それぞれの症状はいつごろからですか？（必須）

備考 (任意)

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